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Aspectos práticos em nutrição do paciente hipercatabólico

Dr. Celso Cukier
Dr. Daniel Magnoni

Relacionando-se o grau de trauma, que via de acesso à alimentação alimentação deve-se escolher para o paciente politraumatizado?
De maneira prática pode-se seguir o esquema proposto por Moore & Moore (1994)


O que é terapia nutricional precoce?

Diversas definições de terapia nutricional precoce são apresentadas, de acordo com o tipo de doente e doença em discussão. De maneira prática pode considerar-se como precoce a terapia nutricional enteral ou parenteral com início após 36 horas de hospitalização ou do trauma.

Como se determina a necessidade calórica em situação de trauma?

Distintos métodos para a determinação da necessidade calórica em hipermetabolismo têm sido propostos. Comumente utiliza-se a calorimetria indireta e a equação de Harris e Benedict modificada com fatores de correção para estresse e atividade. Uma forma prática e muito utilizada consiste no cálculo de 25 a 30 kcal/kg/dia.

O que é superalimentação e quais suas principais conseqüências?

O excesso da oferta de nutrientes pode refletir em alterações orgânicas prejudiciais ao paciente hipermetabólico. O desenvolvimento de hiperglicemia, hipertrigliceridemia, hipercapnia e esteatose hepática podem certamente prejudicar a evolução do doente crítico.

Como deve ser a oferta de macronutrientes para o paciente crítico?

A ministração de macronutrientes é essencial para a recuperação do paciente. Recomenda-se de 60 a 70% de carboidratos, com mínimo de 100 g/dia para prevenir cetose. Deve-se atentar para que a infusão de glicose não ultrapasse 5 mg/kg/min. A gordura deve proporcionar de 15 a 40% das necessidades calóricas. Quando administrada na forma de emulsão lipídica intravenosa, a velocidade máxima de infusão deverá ser de 1,0 a 1,5 g/kg/dia sempre monitorizando os níveis de lipídios séricos. As proteínas devem ser ofertadas de 1,2 a 2,0 g/kg/dia, equivalente a aproximadamente 20% do total calórico ofertado.

A relação caloria-nitrogênio pode ser utilizada para o paciente crítico?

Para o paciente hipermetabólico a necessidade protéica é maior. Após averiguada a necessidade calórico-protéica opta-se por uma relação caloria-nitrogênio de 150 a 100:1 em estresse moderado e de 100:1 em estresse grave.

As vitaminas e micronutrientes são importantes no paciente crítico?

Embora não haja trabalhos específicos em número suficiente para afirmarmos, as necessidades de vitaminas (A, C, B, E) e minerais (Zn, Fe, Se, Mn) específicos parecem estar aumentadas durante a fase de estresse. Devem ser evitadas doses excessivas destes nutrientes pelo desconhecimento científico do efeito da ministração de grandes quantidades sobre o paciente crítico.

Quais as indicações de terapia nutricional mais comuns no trauma?

Traumatismos cranioencefálicos, Traumas graves de face e pescoço, Traumas torácicos (intubação traqueal prolongada, respiração mecânica, lesões de esôfago), Trauma abdominal (repouso do tubo digestivo, íleo funcional, fístulas, peritonites).

Por que o paciente hipermetabólico freqüentemente apresenta intolerância à glicose?

A secreção hormonal de glucagon, catecolaminas e glicocorticóides, que orienta o metabolismo no sentido catabólico estimula a glicogenólise e gliconeogênese. O balanço insulina/glucagon apresenta-se desequilibrado e bloqueia indiretamente as ações da insulina, bem como seus efeitos anabólicos. A presença aumentada de dipeptídios circulantes devido à quebra de proteína muscular bloqueiam de forma direta as ações periféricas da insulina. Nesta situação a utilização da glicose por diferentes tecidos, incluindo o tecido muscular esquelético, estará bloqueada. A repercussão prática reflete na necessidade de utilização de outras fontes calóricas distintas dos carboidratos em pacientes sépticos.

O que são prostaglandinas (PG), tromboxanes (TX) e leucotrienos (LT)?

As fosfolipases A2 e C atuam sobre a membrana celular mobilizando fosfolípides geralmente representados pelo ácido araquidônico . Após mobilizados as enzimas ciclo-oxigenase e lipo-oxigenase atuam sobre estes originando prostanóides, representados pelas prostaglandinas e tromboxanes, e leucotrienos, respectivamente. Estes metabólitos podem proporcionar alterações no tônus vascular, bronquial e modificar atuação do sistema de coagulação. Suas principais ações estão representados abaixo.

Que outros mediadores interferem na resposta metabólica associada à infecção?

Quando ocorre invasão bacteriana os macrófagos são prontamente estimulados e ativados, secretando citocinas como IL-1, IL-6 e fator de necrose tumoral (TNF). Estas substâncias atuam predominantemente em ambiente tecidual local onde são produzidas. A IL-1 tem ação particularmente potente sobre a resposta inflamatória, estimulando-a quando em concentração elevada. Ações conhecidas e por ele mediadas são proteólise, febre, níveis elevados de corticosteróides, hiperinsulinemia e síntese de proteínas de fase aguda. O TNF-alfa é ativado pelo macrófago em resposta à endotoxina bacteriana. Entre suas principais ações estão aumento da glicemia e do metabolismo da glicose, aumento do glicerol, dos ácidos graxos livres, inibição da lipase lipoprotéica causando frequentemente hipertrigliceridemia e aumento do gasto energético basal. Clinicamente causa anorexia, febre e calafrios.

O que é óxido nítrico e qual sua relação com aminoácidos?

O óxido nítrico (NO) é sintetizado a partir do aminoácido L-Arginina pela enzima NO-Sintase. É responsável pelas ações biológicas do EDRF (fator de relaxamento derivado do endotélio). Algumas respostas fisiológicas com tônus vascular vasodilatador, inibição da agregação plaquetária, neurotransmissão do sistema nervoso autônomo e central são influenciadas pelo NO.

Quais as principais ações dos eicosanóides?

Eicosanóide Célula de produção Ação
TXA 2 Plaquetas Vasoconstricção
Agregação plaquetária
PGI 2 Endotélio vascular Vasodilatação
Inibe agreg. plaquetária
PGD 2 Mastócito Vasodilatação
Broncoconstricção
PGE 2 Macrófagos > Permeabilidade vascular
Leucócitos Vasodilatação
Broncodilatação
PGF 2a Musc. lisa pulmão e útero
Vasoconstricção
LTB 4 Plaquetas Agregação plaquetária

Qual o papel da arginina em situação de trauma metabólico?

A arginina é considerada aminoácido semi-essencial. Estudos clínicos e experimentais revelaram aumento da retenção nitrogenada e da função imunológica, bem como melhora da cicatrização com a suplementação de arginina. Como a arginina atua como precursora de poliaminas e óxido nítrico deve-se evitar sua suplementação em mais de dois por cento do valor calórico total (Barbul A - JPEN 10:227-38, 1986).

Após queimadura o que acontece com a taxa metabólica basal (TMB)?

A TMB aumenta acentuadamente após o trauma térmico podendo chegar até 50% do normal. Este aumento cresce proporcionalmente à área corporal queimada até o limite de 50%. O pico da TMB ocorre entre o segundo e o quinto dia pós-queimadura e tende à normalização após 10 a 15 dias.

Como se determina o aporte calórico-protéico em pacientes queimados?

As necessidades calórico protéicos elevam-se no paciente queimado proporcionalmente à área atingida. Medidas antropométricas são de pouca valia nestes pacientes. Na impossibilidade de efetuar calorimetria, diversas fórmulas podem ser utilizadas no cálculo das necessidades calórico-protéico, como Harris-Benedict associada aos fatores de trauma e temperatura, e fórmulas específicas para queimadas como Pennisi e Curreri. A oferta de carboidratos não deve ultrapassar 60% do VCT considerando-se o valor máximo de 5 a 7 mg/kg/minuto, e lipídios são utilizados entre 20 e 30% do VCT. A razão cal/N deve ser de 100/1 ao menor. Em caso de queimadura grave pode-se utilizar até 2,5 gP/kg.

Quando e como deve-se introduzir NPT no paciente queimado?

Na impossibilidade do fornecimento calórico adequado ou da ministração de nutrientes pela via oral/enteral opta-se pela nutrição parenteral. Entretanto, alguns cuidados devem ser observados. A NPT deve ser introduzida apenas após a fase de instabilidade hemodinâmica, que ocorre geralmente nas primeiras 48 horas. O cateter deve ser introduzido sempre em local cuja pele não foi lesada e os cuidados com assepsia devem ser rigorosos. A concentração e o volume das soluções deve ser aumentado gradativamente e sempre observadas alterações hidro-eletrolíticas.

Nutrientes específicos podem ser usados em pacientes queimados?

Estudos têm proposta e utilização de diferentes substâncias no tratamento clínico-nutricional do paciente queimado. Entre eles se destacam a glutamina, arginina, cisteína, histidina, óleo de peixe e fatores tróficos como hormônio de crescimento e insulin growth factor 1.

O que são citocinas?

São polipeptídeos produzidos em resposta a estímulos variados e que exercem sua ação diretamente no tecido em que foram produzidas (efeito parácrino). Entre os estímulos estão produtos de origem bacteriana e da lesão celular, e mediadores distintos como interferon, fator de ativação plaquetária e outras citocinas (que agem sinergicamente aumentando a resposta tecidual). Entre as ações das citocinas observamos seu envolvimento na modulação aguda da função imunológica. Estímulo na síntese de proteínas de fase agud, modulação da resposta circulatória ao estresse, estimulação endócrina e da produção de óxido nítrico são algumas das ações executadas pelas citocinas em resposta ao estresse. Sua maior parte é representada pela denominação IL seguida de um número (IL-1, IL-2 etc.) e outras recebem denominações especiais (TNF).

Que substratos energéticos o organismo utiliza em trauma?

Como quase não existe reserva energética na forma de carboidrato, no indivíduo traumatizado os depósitos de gordura suprem de 80 a 85% das necessidades corporais de energia. As reservas protéicas são também mobilizadas em considerável proporção. Perdas diárias de até 20 gramas de nitrogênio em lesões graves associadas à infecção proporcionam grande perda da massa corporal magra de 500 a 600 gramas ao dia.

Referências bibliográficas

Anger & Waitzberg - Queimadura. In: Waitzberg, DL - Nutrição enteral e parenteral na prática clínica. Ed Atheneu.São Paulo. 1995. pp 457-461.
Koruda & Santora - Nutrition and trauma. In.Rombeau & Rollandelli. Enteral and tube feeding. WB Saunders company. London. 1997. pp 324-332.
Moore & Moore - Trauma. In. Zaloga G. Nutrition in clinical care. St Louis: Mosby, 1994: 571-586.
Popp & Brennan - Resposta metabólica ao trauma e à infecção. In: Fisher - Nutrição em cirurgia. Editora MEDSI, 1985. pp 417-447.
Rasslan & Coimbra - Nutrição e trauma. In: Waitzberg, DL - Nutrição enteral e parenteral na prática clínica. Ed Atheneu.São Paulo. 1995. pp 335-342.
Rocha EEM - Suporte nutricional na sepse. In: Waitzberg, DL - Nutrição enteral e parenteral na prática clínica. Ed Atheneu.São Paulo. 1995. pp 342-360.
Yowler & Pruitt - Enteral nutrition in burns. In.Rombeau & Rollandelli. Enteral and tube feeding. WB Saunders company. London. 1997. pp 333-348

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